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页面ID:50720更新日期:2024年2月29日

申请书等格式

精神障害者保健福祉手册

• 精神障害者保健福祉手册交付等申请书(Excel:115KB)
• 诊断书(精神障碍者保健福祉手册用)(word:62KB)
• 撤回申请书(word:36KB)(想撤回申请中的申请时)
• 返还申请书(Excel:32KB)(归还现在持有的精神障碍者保健福祉手册时)
• 记载事项变更申请书(Excel:44KB)(姓名、住址发生变化时)
• 再交付申请书(Excel:52KB)(希望再次交付精神障碍者保健福祉手册时)
• 同意书(用于向年金事务所等咨询)
• 同意书(word:26KB)(因转入其他县而没有转入前的记事本时)

自立支援医疗(精神病院医疗)

• 自立支援医疗费(精神病院)支付认定申请书(Excel:120KB)
• 诊断书(自立支援医疗(精神病院医疗)用)(word:62KB)
• 自立支援医疗领取者证(精神上医院)有效期缩短承诺书(word:18KB)(精神障碍者保健福祉手册和自立支援医疗领取者证的有效期合计时)

• 撤回申请书(word:35KB)(想撤回申请中的申请时)
• 返还申请书(word:20KB)(现在持有的自立支援医疗领取者证不需要时)
• 记载事项变更申请书(Excel:46KB)(姓名、住址等发生变化时)※医疗机构的变更、收入分类的变更时,需要提交变更申请书。

• 再交付申请书(Excel:44KB)(希望再次交付自立支援医疗领取者证时)
• 自己负担上限额管理票(Excel:18KB)
• 同意书(word:36KB)(保险・所得・课税用)
• 同意书(word:25KB)(其他县迁入者用)
• 关于家庭特例的申请书(word:38KB)
• 同一保险投保人附纸(PDF:77KB)

参考格式※其他格式也可以申请。

• 关于“重度且持续”的意见书(PDF:99KB)
• 关于医疗机构追加的意见书(PDF:72KB)

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