(诊所・助产所)申报事项变更申请书

1.开设者的住址、姓名

2.名称

3.开设场所

4.诊疗科目

5.开设者现在开设、管理、工作的医院、诊所

6.医生、牙医、药剂师、护士其他的员工定员

7.地基面积及平面图

8.建筑物的构造概要及平面图(各房间的用途)

9.牙科技工室结构设备概要

10.病床数、病床种类、各病房的病床数

11.开设日期

12.管理者的住址、姓名

13.从事诊疗的医生、牙医的姓名、负责诊疗科名、诊察日、诊察时间

1.开设者的住址、姓名

2.名称

3.开设场所

4.助产师其他的员工定员

5.地基面积及平面图

6.建筑物的构造概要及平面图(各房间的用途及定员)

7.开设者现在开设或管理的助产所及工作的医院、诊所、助产所

8.同时开设2个以上的助产所时,请注意

9.开设日期

10.管理者的住址、姓名

11.从事业务的助产师的姓名、工作日及时间